HMO, PPO, Atau POS? Cara Menentukan Paket Yang Tepat Untuk Anda.
Apakah Anda dihadapkan dengan keputusan tentang rencana kesehatan kelompok apa yang akan dipilih dari majikan Anda? Anda mungkin memiliki pilihan untuk memilih salah satu dari tiga rencana perawatan yang dikelola - HMO, PPO, atau POS. Sementara semua rencana ini memberikan cakupan perawatan medis yang komprehensif, masing-masing ada faktor yang membedakan dalam masing-masing rencana ini juga. Sebelum Anda membuat keputusan tentang rencana perawatan kesehatan Anda, Anda akan ingin berkenalan dengan penawaran masing-masing.
Rencana yang Anda pilih harus didasarkan pada kebutuhan individu Anda, profil kesehatan dan pertimbangan keuangan.
Organisasi Perawatan Kesehatan (HMO)
A Health Management Organization (HMO) adalah sistem yang menyediakan perawatan medis komprehensif dengan dasar prabayar untuk menjadi sukarelawan pendaftar di wilayah geografis tertentu. HMO menekankan perawatan pencegahan dan gaya hidup sehat.
Pilihan Penyedia Profesional
HMO menawarkan cakupan melalui dokter dan staf yang digaji dan / atau dokter yang dikontrak, rumah sakit dan profesional medis lainnya. Anggota (pasien) diwajibkan untuk mendapatkan perawatan dari penyedia yang berafiliasi dengan HMO. Banyak HMO beroperasi di wilayah geografis yang relatif terbatas, seperti area metropolitan. Jika Anda memerlukan perawatan di luar area lokasi HMO yang ditentukan, itu akan diberikan hanya dalam keadaan darurat.
Biaya Out-of-Pocket
HMO menawarkan perawatan untuk tarif bulanan yang datar biasanya tanpa deductible atau coinsurance.
Dalam jenis rencana lain, premi bulanan dibayarkan, tetapi semua penyedia dibayar sebagai layanan disediakan. HMO membayar penyedia secara langsung dan, dalam beberapa kasus, penyedia dapat mengumpulkan copayment kecil untuk kunjungan kantor.
Pengendalian biaya
Sebuah HMO menekankan perawatan pencegahan dan dokter tidak memiliki insentif untuk meresepkan tes atau perawatan "berlebihan".
Dalam beberapa kasus, dokter dan profesional medis lainnya dapat menerima bonus jika fasilitas HMO beroperasi dengan biaya yang efisien. Ada juga penekanan untuk mengurangi biaya dengan melakukan prosedur tertentu pada pasien rawat jalan vs mengakui pasien ke rumah sakit.
Gatekeeper
Secara historis, HMO telah menugaskan setiap anggota "penjaga gerbang," yang biasanya adalah dokter perawatan primer atau mungkin anggota staf. Baru-baru ini, beberapa HMO memungkinkan anggota untuk menghubungi spesialis jaringan secara langsung. Penjaga gerbang ini mengkoordinir perawatan tertanggung dan memutuskan kapan dan jika tertanggung harus mengunjungi spesialis, dirawat di rumah sakit, dll.
PPACA mensyaratkan bahwa pelanggan diperbolehkan untuk memilih gatekeeper mereka.
Perawatan Preventatif
HMO menekankan perawatan pencegahan yang biasanya mencakup cakupan penuh untuk imunisasi dan fisik rutin.
Proses Klaim
Semua penyedia rencana berurusan langsung dengan HMO untuk pembayaran ketika mereka melakukan layanan kontrak. Dalam banyak situasi, HMO mempekerjakan penyedia sehingga tidak ada prosedur klaim yang diperlukan. HMO membayar penyedia yang dialihdayakan dalam berbagai metode negosiasi.
Organisasi Penyedia yang Disukai (PPO)
Organisasi penyedia layanan yang dipilih mirip dengan rencana medis besar tradisional kecuali bahwa kontrak PPO dengan berbagai perawatan medis "penyedia pilihan" untuk mendapatkan biaya yang lebih rendah.
Para penyedia biasanya dibayar berdasarkan biaya-untuk-layanan. Setiap negara mengatur PPO dan perusahaan asuransi memiliki sebagian besar PPO.
Pilihan Penyedia Profesional
Struktur manfaat PPO sangat mirip dengan rencana medis besar tradisional. Ada jaringan penyedia dokter yang lebih disukai, rumah sakit, dll, tetapi para tertanggung memiliki pilihan untuk pergi ke luar jaringan untuk menerima perawatan. Namun, jika tertanggung keluar dari jaringan, tertanggung harus mengharapkan pengeluaran yang lebih tinggi.
Persyaratan prekertifikasi
PPO sering membutuhkan persetujuan dari PPO sebelum perawatan rawat inap, prosedur rawat jalan, dll.
Biaya Out-of-Pocket
Tertanggung akan kembali membayar premi bulanan tetap sebagai anggota PPO. Selain itu, copayments, coinsurance, dan deductibles adalah norma.
Jika tertanggung pergi ke penyedia di luar jaringan, maka coinsurance dan mungkin co-pay dan deductibles akan lebih tinggi daripada perawatan dalam daftar penyedia layanan kesehatan yang disetujui.
Perawatan Preventatif
Dalam beberapa tahun terakhir, PPO telah meningkatkan layanan perawatan pencegahan, tetapi mereka umumnya tidak se-komprehensif rencana HMO.
Proses Klaim
Jika penyedia jaringan menyediakan layanan, penyedia akan mengajukan klaim dengan PPO. Jika penyedia
di luar jaringan, tertanggung mungkin bertanggung jawab untuk mengajukan klaim, meskipun penyedia dapat memperoleh otorisasi dari tertanggung untuk mengajukan klaim secara langsung.
Point of Service Plans (POS)
Point-of-Service Plan (POS) adalah hibrida dari HMO dan PPO. Jenis POS yang paling umum adalah "HMO terbuka", yang memungkinkan anggota HMO untuk keluar dari jaringan HMO dan dikenakan persentase coinsurance yang lebih tinggi. POS kurang umum adalah "gatekeeper PPO," yang beroperasi seperti PPO, termasuk penggunaan penyedia non-jaringan oleh anggota, tetapi dokter perawatan primer berfungsi sebagai penjaga gerbang.
Pilihan Penyedia Profesional
Baik dalam tipe paket POS, pihak tertanggung memiliki pilihan untuk keluar dari jaringan untuk menerima perawatan. Namun, jika tertanggung keluar dari jaringan, tertanggung harus mengharapkan pengeluaran yang lebih tinggi. Seorang gatekeeper dapat membatasi akses ke spesialis di luar rencana.
Persyaratan prekertifikasi
Rencana POS sering membutuhkan persetujuan dari PPO sebelum perawatan rawat inap, prosedur rawat jalan, dll.
Biaya untuk Tertanggung
Sebagai kombinasi dari HMO dan PPO, penyedia POS juga membebankan premi bulanan kepada anggotanya, serta pembayaran kecil ketika mengunjungi dokter jaringan. Deductibles mungkin berlaku, tergantung pada rencana spesifik. Coinsurance dapat mengajukan permohonan untuk penyedia di luar jaringan.
Perawatan Preventatif
Sangat mungkin bahwa POS akan memasukkan beberapa layanan perawatan pencegahan, tetapi akan bervariasi berdasarkan jenis paket POS.
Proses Klaim
Jika penyedia jaringan menyediakan layanan, penyedia akan mengajukan klaim dengan PPO. Jika penyedia berada di luar jaringan, tertanggung mungkin bertanggung jawab untuk mengajukan klaim, meskipun penyedia dapat memperoleh otorisasi dari tertanggung untuk mengajukan klaim secara langsung.
KOBRA
Sementara COBRA tidak cocok dengan rencana perawatan kesehatan yang dikelola, bagi orang-orang yang mengalami "peristiwa kualifikasi," COBRA, Undang-Undang Rekonsiliasi Anggaran Omnibus Konsolidasi tahun 1985 , akan memungkinkan karyawan dan tanggungan tertentu pilihan untuk melanjutkan biaya medis kelompok yang sama asuransi, tanpa bukti insurability, hingga 36 bulan.
Tergantung pada acara kualifikasi, cakupan dapat berlanjut dari 18-36 bulan. Acara kualifikasi seperti itu adalah:
- Pemutusan hubungan kerja, kecuali untuk pelanggaran berat (18 bulan).
- Pengurangan jam kerja karyawan sedemikian rupa sehingga ia tidak lagi memenuhi syarat untuk cakupan.
- Hilangnya cakupan oleh ketergantungan karena kesehatan karyawan, perceraian, perpisahan hukum, atau kelayakan untuk Medicare.
- Hilangnya status ketergantungan oleh anak-anak karyawan (misalnya, pencapaian batas usia maksimum)
Jika peristiwa kualifikasi telah terjadi, orang-orang berikut adalah penerima manfaat yang memenuhi syarat yang memenuhi syarat untuk kelanjutan cakupan grup:
- Karyawan tertutup
- Pasangan karyawan yang tertutup
- Anak-anak yang bergantung pada karyawan yang tertutup
- Pengusaha berikut tidak diharuskan untuk menyediakan cakupan lanjutan untuk karyawan mereka:
- Pengusaha dengan kurang dari 20 karyawan
- Gereja-gereja
- Pengusaha pemerintah
Karyawan yang memenuhi syarat dapat memilih cakupan lanjutan berdasarkan COBRA selama periode 60 hari segera setelah dua tanggal terakhir:
- Tanggal pertanggungan untuk orang tersebut berakhir, atau
- Tanggal rencana administrator memberi tahu penerima manfaat yang memenuhi syarat dari hak penerima untuk melanjutkan liputan
Administrator rencana diperlukan untuk memberi tahu semua penerima yang berhak dalam waktu 14 hari setelah mengetahui tentang peristiwa yang memenuhi syarat. Majikan memiliki waktu 30 hari untuk memberi tahu administrator ketika peristiwa kualifikasi terjadi. Periode pemilihan untuk COBRA dimulai pada tanggal acara kualifikasi dan harus berlangsung setidaknya 60 hari dari saat penerima menerima pemberitahuan kepada administrator.
Apakah Anda merenungkan jenis cakupan medis kelompok apa yang akan dipilih? Pastikan untuk melakukan pekerjaan rumah Anda dan memahami apa yang termasuk dalam setiap rencana.
Pengungkapan: Informasi ini diberikan kepada Anda sebagai sumber daya untuk tujuan informasi saja. Itu disajikan tanpa pertimbangan tujuan investasi, toleransi risiko atau keadaan keuangan dari investor tertentu dan mungkin tidak cocok untuk semua investor. Kinerja masa lalu bukan merupakan indikasi hasil di masa mendatang. Investasi melibatkan risiko termasuk kemungkinan kehilangan pokok. Informasi ini tidak dimaksudkan untuk, dan seharusnya tidak, membentuk dasar utama untuk setiap keputusan investasi yang mungkin Anda buat. Selalu konsultasikan penasihat hukum, pajak atau investasi Anda sendiri sebelum membuat pertimbangan atau keputusan perencanaan investasi / pajak / perkebunan / keuangan.