Bagaimana Co-Payments, Deductibles dan Dasar-Dasar Kebijakan Asuransi Kesehatan Lainnya Bekerja
Bantu Memahami Dasar-Dasar Kebijakan Asuransi Kesehatan Anda
Persyaratan kebijakan asuransi kesehatan dan kondisi kebijakan dapat membingungkan, berikut adalah daftar kata-kata asuransi kesehatan yang paling banyak direferensikan dengan definisi dan contoh sehingga kali berikutnya Anda bertanya-tanya "Apa artinya itu?" tentang istilah atau kondisi polis asuransi kesehatan, Anda mendapat jawaban di sini.
Daftar Definisi untuk Ketentuan Kebijakan Asuransi Kesehatan
Di bawah ini adalah daftar istilah jaminan asuransi kesehatan umum untuk membantu semua orang lebih memahami tentang apa yang ditawarkan oleh paket asuransi kesehatan mereka.
Masih menginginkan info lebih banyak daripada daftar cepat kami di sini, Anda juga dapat mengeklik tautan untuk melihat informasi mendalam tentang masing-masing persyaratan.
Definisi Asuransi Co
Co-insurance adalah biaya bersama antara tertanggung dan perusahaan asuransi untuk jaminan kesehatan tertentu. Ini adalah persentase pembayaran setelah dikurangkan. Co-insurance biasanya dinyatakan sebagai split, di mana tertanggung membayar persentase tertentu dan perusahaan asuransi membayar sisanya. Pembagian co-asuransi yang paling umum adalah 80/20. Ini berarti perusahaan asuransi akan membayar 80% dari prosedur dan tertanggung diharuskan membayar 20% lainnya. Klausa co-asuransi tidak harus disalahartikan dengan deductible yang merupakan bagian dari asuransi yang akan dibayarkan oleh tertanggung sebelum perusahaan asuransi mulai membayar tunjangan.
Contoh bagaimana co-insurance bekerja: Mary memiliki klausul co-insurance 80/20. Ia membayar 20% dari biaya dan perusahaan asuransi akan mengganti 80% biayanya.
Bagaimana Cara Kerja Asuransi Bersama dengan Deductible?
Contoh bagaimana co-insurance bekerja dengan deductible adalah sebagai berikut: Anda mengambil jumlah total biaya, dikurangi deductible. Jumlah yang tersisa untuk Anda adalah jumlah yang akan diterapkan oleh klausa co-insurance. Jadi, misalnya jika Anda memiliki tagihan medis $ 1200 dengan $ 200 dikurangi dan klausul co-asuransi 80/20, itu akan bermain seperti ini: Jumlah layanan medis ($ 1200) dikurangi deductible ($ 200) = $ 1.000 yang tersisa.
Berdasarkan co-asuransi 80/20, Anda akan menanggung 20% ($ 200) dan rencana manfaat kesehatan perusahaan asuransi akan mencakup 80% ($ 800). Pada akhir hari Anda telah membayar $ 400 dan tunjangan asuransi kesehatan Anda membayar $ 800 untuk menutupi biaya total $ 1200.
Definisi Koordinasi Manfaat
Koordinasi Manfaat adalah ketika tunjangan asuransi kesehatan tersedia bagi seseorang dari berbagai sumber, penyedia asuransi kesehatan akan meninjau berbagai cakupan yang tersedia dan kemudian mengatur pembayaran yang sesuai. Jika hanya ada satu sumber asuransi kesehatan maka koordinasi manfaat tidak berlaku karena tidak ada rencana kesehatan lain untuk "berkoordinasi" dengan.
Contoh Koordinasi Manfaat
Contoh 1: Koordinasi Manfaat dan Batas Maksimum Tahunan
Rencana asuransi kesehatan Mary membayar hingga batas tahunan sebesar $ 1000 untuk fisioterapi, sementara rencana suaminya Johnathan yang juga mencakup pertanggungan untuk Mary di bawah rencana asuransi kesehatannya dengan pekerjaannya membayar hingga $ 500. Mary ditutupi oleh rencana ganda. Dalam hal ini perusahaan asuransi kesehatan akan mengoordinasikan manfaat untuk memastikan setiap paket membayar sebagian dari layanan tersebut. Setelah satu rencana habis dan mencapai batas tahunan, Mary mungkin masih bisa mendapatkan cakupan di bawah rencana Johnathan.
Contoh 2: Koordinasi Manfaat dan Co-Insurance
Operator asuransi kesehatan utama Mary memiliki klausul co-asuransi 80/20 tentang manfaat gigi. Karena ia memiliki asuransi ganda berdasarkan rencana Johnathan, operator utamanya akan membayar 80% dari biaya asuransinya dan ia akan mendapatkan 20% sisanya dari penyedia asuransi kesehatan sekundernya (rencana Johnathan). Karena dia tertutup di bawah panci ganda, karena koordinasi manfaat antara kedua rencana, dia akhirnya tidak membayar apa pun dari sakunya.
Contoh 3: Koordinasi Manfaat dengan Non-Duplikasi Manfaat
Asuransi asuransi kesehatan utama Mary memiliki asuransi bersama 80/20, dan perusahaan asuransi sekundernya melalui pekerjaan Johnathan juga memiliki klausul co-asuransi 80/20. Setelah rencana Mary membayar 80%, operator sekunder tidak menendang untuk membayar saldo karena mereka hanya akan membayar 80% juga.
Jika operator utama Mary memiliki asuransi bersama 50/50 dan rencana Johnathan memiliki asuransi bersama 80/20, maka koordinasi manfaat akan menghasilkan pembayaran 50% dari rencana Mary, lalu selisih sisanya dari pembayaran 30% dari Asuransi kesehatan Johnathan (atau penyedia asuransi sekunder untuk manfaat kesehatan). Total Mary akan selalu berakhir 80% dengan klausul non-duplikasi, dan tidak ada duplikasi manfaat.
Definisi pembayaran bersama
Pembayaran bersama adalah jumlah tetap yang harus Anda bayar pada saat menerima layanan medis tertentu. Polis asuransi kesehatan Anda akan menentukan jenis layanan medis mana yang membutuhkan pembayaran bersama. Pembayaran bersama biasanya tidak berlaku untuk semua layanan yang dicakup oleh rencana perawatan kesehatan yang mengapa Anda harus membiasakan diri dengan informasi tentang kebijakan Anda, untuk mengetahui jenis biaya apa yang akan Anda bayar penuh atau sebagian. Pembayaran bersama umumnya dikaitkan dengan kunjungan dokter dan saat membeli obat resep. Beberapa orang berpikir bahwa pembayaran bersama sama dengan yang dapat dikurangkan tetapi cara kerja pembayaran dan deductible berbeda.
Definisi Asuransi Kesehatan yang Dikurangkan
Jumlah yang dapat dikurangkan mengacu pada jumlah uang yang dibayarkan oleh tertanggung sebelum manfaat asuransi kesehatan akan mulai menutup biaya.
Contoh Asuransi yang Dikurangkan dalam Kesehatan
John memiliki $ 50 dikurangkan pada bagian manfaat gigi dari polisnya. Tagihannya $ 475, ketika dia mengajukan klaim ke perusahaan asuransi, mereka hanya membayarnya $ 425 karena dia bertanggung jawab untuk biaya $ 50 pertama. Sebulan kemudian dia memiliki janji lain dengan dokter gigi. Harganya lagi $ 475. Namun, karena dia sudah membayar deductible tahunan, mereka mengembalikannya untuk seluruh $ 475. Contoh ini tidak memperhitungkan co-asuransi karena dimaksudkan untuk hanya menunjukkan bagian yang dapat dikurangkan. Setelah dikurangkan, pembayaran itu tidak akan berlaku lagi sampai masa polis baru.
Deductibles tidak berlaku untuk semua pertanggungan dalam polis asuransi kesehatan dengan cara yang sama dan dapat bervariasi antara cakupan pada kebijakan yang sama. Misalnya seseorang mungkin memiliki nol pengaburan pada penglihatan, tetapi $ 50 dikurangkan pada gigi, dan tidak dapat dikurangkan pada obat-obatan. Dikurangkan biasanya dinyatakan sebagai jumlah tahunan sehingga ketika kebijakan memperbarui, deductible akan berlaku lagi. Beberapa layanan, seperti kunjungan dokter, mungkin tersedia tanpa bertemu dengan yang dapat dikurangkan terlebih dahulu. Biasanya ada jumlah individu yang dapat dikurangkan terpisah dan jumlah total yang dapat dikurangkan oleh keluarga.
Definisi Cakupan Ganda
Cakupan ganda adalah ketika Anda dilindungi oleh dua rencana asuransi kesehatan, atau rencana asuransi kesehatan yang diperluas seperti gigi, misalnya. Seseorang mungkin dilindungi oleh dua paket asuransi kesehatan tetapi biasanya hanya menjadi pendaftar utama untuk salah satu dari mereka. Pendatang utama adalah yang disebut utama tertanggung pada polis. Maskapai utama adalah perusahaan asuransi kesehatan yang mengasuransikan Anda sebagai pendaftar utama. Perbedaan siapa penyedia utama menjadi penting untuk koordinasi manfaat karena di bawah koordinasi manfaat pembawa utama akan membawa kewajiban utama biaya. Jika seseorang adalah pendaftar utama dalam lebih dari satu rencana tunjangan, maka aturan di bawah koordinasi manfaat akan berlaku untuk mengetahui urutan di mana setiap perusahaan asuransi akan membayar. Lihat juga: Koordinasi Manfaat untuk contoh.
Keuntungan dari Pertanggungan Ganda
Seperti ditunjukkan pada contoh 3 di atas, jika seseorang dilindungi oleh dua paket asuransi kesehatan, mereka akan memperolehnya karena di mana operator utama berhenti membayar, misalnya dengan klausa co-asuransi, maka operator sekunder dapat masuk dan membayar perbedaan. Ini bisa membuat enrollee tidak memiliki apa pun untuk dibayar, yang merupakan keuntungan besar.
Definisi Pengecualian
Pengecualian adalah hal-hal yang tidak dijamin oleh polis asuransi.
Definisi Periode Rahmat
Masa Tenggang Asuransi Kesehatan adalah jumlah waktu perusahaan asuransi akan memberikan pemegang polis untuk membayar premi asuransi kesehatan mereka setelah tanggal jatuh tempo sebelum pertanggungan asuransi akan dibatalkan atau dianggap batal demi hukum. Setiap polis asuransi kesehatan berbeda, pastikan dan periksa ketentuan dalam kontrak Anda. Hati-hati, perusahaan asuransi dapat memilih untuk menahan pembayaran klaim untuk klaim dalam masa tenggang hingga premi dibayarkan.
Periode Grace ObamaCare
Menurut AMA, di bawah Obamacare atau Affordable Healthcare Act (ACA) orang yang menerima kredit kesehatan premium di muka dan tidak membayar premi asuransi kesehatan sepenuhnya akan memasuki masa tenggang 90 hari, asalkan mereka telah membayar setidaknya satu bulan dari kebijakan mereka. Jika mereka tidak membayar penuh premi mereka selama 90 hari masa tenggang, maka pertanggungan mereka dapat dibatalkan kembali ke hari terakhir dari bulan pertama masa tenggang. Jika mereka memiliki klaim pada bulan kedua atau ketiga, sebelum masa tenggang berakhir sebelum mereka membayar, asuransi kesehatan mereka dapat menahan pembayaran klaim sampai pembayaran dilakukan secara penuh, kemudian hanya membayar klaim ketika pembayaran penuh diterima dalam masa tenggang. Namun, pembayaran harus dilakukan sebelum akhir masa tenggang atau klaim dapat ditolak.
Definisi Maksimum Seumur Hidup
Ini adalah jumlah uang terbanyak yang akan dibayar oleh polis asuransi kesehatan seumur hidup. Perhatikan maksimal usia dan maksimum seumur hidup setiap keluarga karena mereka bisa berbeda.
Definisi Out-of-Pocket
Out of pocket mengacu pada biaya pribadi tertanggung. Keluar dari biaya saku dapat merujuk pada seberapa banyak pembayaran bersama, coinsurance, atau deductible. Juga, ketika jangka tahunan saku maksimal digunakan, yang mengacu pada berapa banyak yang harus dibayarkan oleh si tertanggung sepanjang tahun dari saku mereka, tidak termasuk premi.
Definisi Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya
Kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah kondisi medis yang diasuransikan sebelum polis asuransi dimulai. Beberapa rencana akan mencakup kondisi yang sudah ada sementara yang lain mungkin benar-benar mengecualikannya. Kondisi yang sudah ada sebelumnya kadang-kadang harus menunggu periode sebelum mereka ditutup, di lain waktu mereka dikecualikan sepenuhnya.
Definisi Periode Menunggu
Ini adalah waktu yang harus menunggu sampai pertanggungan asuransi kesehatan tertentu tersedia.